內心荒涼地帶起風了：關於「創傷與精神官能症」：精神分析對團體心理治療的想像
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佛洛伊德早就關切群體心理學和「自我」（ego）的關係，加上義大利精神分析師斐羅（A. Ferro）等在「舞台理論」（field theory）添加比昂的論點，強調的是，同一個舞台上，個案內心世界出場的眾多角色，和治療師內在裡的眾多角色相互影響，構成了治療情境的豐富性。
在心身醫學科和一般精神科裡，除了現有的門診和住院之外，為了建構處理精神官能症的模式，我們開始有了精神分析對「團體治療」的想像；雖然生物學因素已經是目前精神醫學的強項，但距離能真正解決精神官能症問題，仍有一段長路。我們將以「創傷與精神官能症」為主軸，偏重強調其中的心理因子，「起風了」是方案的名稱，內容除了「團體心理治療」模式，也將會有教學、訓練和研究的功能；我們想要建構長期門診式的深度心理團體治療，不只以人際關係處理為焦點，更是往內在心智探索，如同現有的個別心理治療。
內心荒涼地帶起風了
精神分析對團體心理治療的想像
起風了六因子
配對／依賴／打帶跑／無力感／無助感／無望感
起風了七夢思
feeling／thinking／dreaming／linking／digesting／
playing／living
起風了三態度
無可了解unknown／無可確定uncertainty／無可撫慰unconsoled
起風了六忍耐
力忍／忘忍／反忍／觀忍／喜忍／慈忍
依精神分析家溫尼科特（Winnicott）的說法，內在客體關係的心理世界裡，沒有「嬰兒」這件事，有的是「嬰兒與母親」。比昂（Bion）提出「自戀」和「社會戀」是同時存在，如同一輛馬車前面和後面的兩匹馬。因此我們想像著，是否沒有「個體」這件事，有的是「個體與群體」；或者沒有「孤獨」這件事，有的是「孤獨與合作」？
佛洛伊德也早就關切群體心理學和「自我」（ego）的關係，加上義大利精神分析師斐羅（A. Ferro）等在「舞台理論」（field theory）添加比昂的論點，強調的是，同一個舞台上，個案內心世界出場的眾多角色，和治療師內在裡的眾多角色相互影響，構成了治療情境的豐富性——就這樣，我們的想像起風了......。
起風了268想想
「起風了」團體心理治療的通則，首先是以「268想想」作為基礎的概念，我們提出了〈起風了六因子〉作為團體動力過程觀察的指標。六因子中有三項是比昂提出的「基本假設團體」（basic assumption goup）動力因子：依賴、配對和打帶跑。我們再加上因失落創傷，帶來的三項常見的個體深沈感受：無力感、無助感和無望感。
我們以一些通則作為各個團體的參考點，首先要讓成員了解，參與「起風了」團體心理治療的主要目的，是從團體經驗裡學習認識自己。這裡的「自己」不只是意識上期待的自己，更是著重在不想認識的那個自己。這是一條長路，不是一般想像的，透過一些方便的說法，就要確定自己是什麼樣的人。我們要做的，不是精神醫學的診斷，而是傾向了解自己的深度心理學。
所謂「從經驗學習」，我們先暫時把這些經驗的視野設定在〈起風了七夢思〉：feeling, thinking, dreaming, linking, digesting, playing和living；佛洛伊德提出的「分析的金、暗示的銅」，依著精神分析的推展，至今依然著重「移情」在臨床過程的重要性，因此我們提出，把「分析的金」更具體化為「移情的金」。「移情的金」在內心戲裡，是透過這七項現在進行式的心理作用，推衍出「移情」的樣貌，也就是，我們利用這七項來分解「移情」形成的心理機制。
簡略的說法是，我們想從成員說出的故事，以及在團體當刻和他人合作的困局，透過對移情和反移情的觀察，並以〈起風了六因子〉和〈起風了七夢思〉作為基礎，不只停留在表面故事和合作困局中，而是往深度心理學慢慢走——我們強調慢慢走，不急著強加什麼因子來加速過程。〈起風了六因子〉和〈起風了七夢思〉是讓我們從表象穿透雲霧，慢慢走向深度想法的工具；它們是讓心理過程慢下來，好好地被看、被想，一步一步走。雖然我們認為以〈起風了六因子〉和〈起風了七夢思〉，並不足以完整說清楚人的心智功能，但它們提供了方便觀察和思索的大方向。
這個過程需要再搭配〈起風了三態度〉：無可了解（unknown）、無可確定（uncertainty）和無可撫慰（unconsoled），這是治療師對於未來想像的三種基本態度。我們主張，人心理潛在的未來是，無可了解、無可確定和無可撫慰，就治療的過程來說，是「此時此地」的態度，雖然已有「中立的態度」或「分析的態度」的說法，但我們試著以這三種態度再出發，來體會中立和分析的態度裡，更深細的某種「境界」。
既然語詞要表達的是某種「境界」，就表示它們不容易抵達，需要一般常說的，忍受或忍耐許多不如預期的挫折。什麼是忍耐呢？我們提出了〈起風了六忍耐〉：力忍、忘忍、反忍、觀忍、喜忍和慈忍。
內心戲
關於治療的關係，一般認為，個別心理治療是兩人的關係，而團體心理治療是眾人的關係，不過，依照F. Carrao的論點，就算是屬於兩個人的分析，也是治療師和個案的內在團體動力（internal group dynamic）的總和。這是有趣的說法，他進一步說，並沒有只是兩個人之間的分析，每個分析都涉及團體。依我們的意見，如果每個人都有自我、原我和超我，這三個「我」是構成了，想像中的三人為團體的說法。
A. Ferro等人運用「舞台理論」（field theory），搭配比昂的論點，強調舞台上出場的每個角色，會和治療師內在裡的眾多角色相互影響，這構成了治療情境的豐富性。例如，成員說著他和誰發生了什麼事，就是他讓那個人出場，扮演某個角色，這些不同故事裡的不同角色，都有他們想要說的話。因此，我們要觀察、想像和猜測這些不同角色想說什麼，而不只是依著成員的眼光來看事情；我們可以在想像裡，和舞台上忙碌的角色們進行對話，也可與某些角色互動。
在團體裡情況也是如此，我們要觀察和想像，而不是只依成員的說法，就定位他們口中的某些角色；這些過程，可以讓角色們透過治療師的穿針引線來對話。然而，在團體進行的技術上，是否要說明這些作法讓成員知道？這是可以再考量的，因為不是所有的成員都可以理解。但是，當治療師這麼想像時，才有機會聽出不一樣的訊息。
我們假設，人生舞台的第一場戰爭，發生在嬰孩和父母之間，雖然一般強調母親的涵容功能，以及要完全地配合嬰孩的作息，不過這只是某種期待；在這場戰役裡，就是團體的戰爭，涉及剛出生的嬰孩和父母三人間的團體動力，他們相互影響，例如，如果父母不和，或者為了夜間誰來餵奶而有爭議時，父母間的角力，自然會成為這場人生戰役的一部分，很難不影響嬰孩。尤其父母為了盡快回到生活和工作的日常，勢必會在這場人性戰爭中擔任重要角色，不論時間和內容上，該如何讓嬰孩早日適應或進入大人的節奏呢？畢竟，大人日常生活的穩定是很重要的，而且也有益於照顧嬰孩，但是快慢之間，會發生什麼心理戰爭呢？只要想一想流行的說法：「不要輸在起跑點」，就知道這場人性戰爭，是起源於多早的人生！這當中的團體動力，例如父母之間協調的困局，並不是以父母是否愛小孩為理由，就可以完全避免。
這是必然發生的「人生」和「人性」的戰爭，任何一方贏，就是另一方挫敗和壓力的來源，對嬰孩來說，其中的影響涉及了失落和痛苦的過程。透過觀察成員們在團體裡和他人互動的困局，可以讓我們有機會推想，他們早年經歷這場人性戰爭時，可能存在的團體動力的經驗，這些構成了我們的視野。
內心戲的舞台，眾多角色都上演著自己，如同我們主張夢中的所有角色，不論生物或非生物，都有著夢者自己的影子，不管在故事裡是否具有明顯的角色，他們都想要說出自己心中的話；有時候微弱者，也想要大聲地說說話，這些都需要治療師去想像。
功效、侷限和副作用
關於個別心理治療和團體心理治療，我們主張，需要同時注意功效、侷限和副作用這三項要素；藥物使用，早就有這些規範和習慣，必須同時注意會有什麼功效和侷限，更重要的是要了解，會產生什麼副作用。以語言和肢體作為開展心理治療的模式，自然也得在建議或詮釋時，同時關注功效、侷限和副作用，才不會因忽略了侷限和副作用，而過度建議和詮釋，甚至有言語侵犯或言語暴力的傾向。
佛洛伊德當年從注意阻抗的現象，拓展了精神分析的視野。我們在治療過程裡，也必須隨時對自己所做所說的留意，某些個案或許有能力上的侷限，我們是無法過度要求和期待的。而若忽略了副作用，可能會讓所說所做的，走向和預期相反的結果；起初也許功效顯著，但如果隨後而來的副作用也跟著強大，會如同外科手術，雖然手術本身成功，但後續副作用出現，吞噬了先前的功效，帶來的結果是失敗。
因此，任何建議或詮釋都需要先思索功效、侷限和可能的副作用，作為臨床上實作的心理基礎，但是潛意識領域，深度心理學的探索是很困難的工作，難以如生物藥理學般完美下判斷，不過，只要將這些要素列進日常實作和同儕討論的內容，就有機會去了解或想像更多。
移情的金和建議的銅
「起風了」團體心理治療方案，在「移情的金、建議的銅」的模式下，嘗試以精神分析的理論與態度作為基礎，但是面對不同精神病理學現象的成員時，我們嘗試引進「建議的銅」的眾多可能性；我們依著經驗相信，任何建議或暗示若要有成效，還是得觀察和處理成員的移情。因此，我們要思索，如何在這樣的作法下，讓和「建議」有關的各種模式得以更深入人心，而不會只停留在人際的表象？這是「起風了」的期待。在臨床實作上，仍得回到個別成員，依著他們的能耐，尤其是團體裡，每個成員的內心戲就如同一個戲團的展現，每個成員都有自己專屬的戲團。我們是採取慢下來的型式，才不致於成為過於暴衝的治療；如何藉由思考而慢下來，對於團體治療師和成員都是一項挑戰。
而對於「移情的金」的觀察和處理，我們是傾向在團體裡先不直接詮釋這些移情，但治療師得想像和猜測：「可能有哪些移情正潛在流動著？」以作為展現「建議的銅」之判斷，不致於讓「建議」變成某種潛在的傷害。有了這些思慮和判斷，才能讓團體的運作，慢慢走向深度心理學，而不會只在表面的建議上打轉。
要讓「建議的銅」帶來功效，但也要注意潛在的侷限和副作用，尤其是潛意識裡透過移情來展現的副作用。個案們內心創傷所帶來的失落和苦痛，以各種方式潛抑或分裂，難以被察覺，只因為那些是太痛苦的訊息；人的心智功能為了讓自己可以活下去，潛意識裡會採取「享樂原則」，以最方便、最省事的方式，避開最受苦的經驗，但往往後續卻是帶來現實的困擾和傷害。「建議的銅」需要做的判斷，只著重在「現實原則」的衡量和決定，如果忽略了「享樂原則」的暗中作祟，結果或許會不如預期，甚至走向相反的方向。
臨床上，我們可以觀察到這些建議，隨著時過境遷後的現實而呈現出困局，因為當年的防衛並不是以符合現實原則的方式處理，以致於後續帶來的某些結果是難以避免。從另一個方向來說，當治療師給予現實原則下形成的建議時，如果未能對潛在的移情有所了解，會讓現實原則的建議難以被個案納進思考；如同在失落、恐懼與不安時，正在上演內心戲，硬要塞進看似善意的建議，是很容易變成某種強迫的暴力。
作者簡介
蔡榮裕
高雄醫學大學《阿米巴詩社》成員
精神科專科醫師
松德院區《思想起心理治療中心》心理治療資深督導
無境⽂化【思想起】潛意識叢書策劃
《臺灣精神分析學會》名譽理事長兼執行委員會委員
《臺灣精神分析學會》精神分析運用和推廣委員會主委
《臺灣精神分析學會》精神分析取向心理治療委員會副主委
《薩所羅蘭》分析顧問公司顧問
目錄
推薦序|
同步共振剝洋蔥 相互照鏡激成長 陳俊鶯
希望的流動 在起風之後...... 蘇淑芳
無風不起浪 周立修
創傷、團體夢、風的線條 許欣偉
風吹來的方向 陳俊澤
一個人的團體 劉佳昌
內心荒涼地帶起風了
精神分析對團體心理治療的想像
看！人生劇場，內心戲開演中
從悲慘到幸福的路上，需要多少活下去的創意？
初談松德院區精神官能症治療與訓練模式的夢想
把內心風暴逐漸轉化成微風
「268想想」團體心理治療總論
「畫夢」與「話夢」
以「夢工作團體心理治療」為例
附錄｜
在窮途末路，empathy有多孤獨？
推薦序
創傷、團體夢、風的線條
許欣偉
翻開蔡榮裕醫師（下稱作者）最新作品，我聯想到日本北海道札幌羊之丘展望台上，札幌農學校（今北海道大學）校長克拉克博士雕像下銘刻的名言：
Boys, be ambitious !
( 少年啊，要胸懷大志！ )
作為我國精神分析運動的先行者，即使作者的視野與文化關懷遠比我們這些後輩寬廣，他的策略從來不是單打獨鬥，而是籌組並引領一個又一個團體，一同合作前進，也就是實踐他在書中所說，「如何讓一百個人一起走一步」的理念。作者具有讓團體達成目標的過人能力：國內文化本無精神分析傳統，他在分析荒漠中創建「臺灣精神分析學會」，一步步被「國際精神分析學會」認證從而接軌；在公立醫院體系內創立「思想起心理治療中心」，原本也是不可能的任務，竟已實現十多年；作者在公職退休後以飛快速度籌組「薩所羅蘭」團隊，面向社會大眾積極推廣精神分析，這是現在進行式。
「起風了」要談的是精神分析取向的團體心理治療，對許多分析取向工作者來說仍是較陌生的領域，因為精神分析訓練向來著重一對一的心理工作，而非團體，因此本書更值得有志者好好品味。作者擘劃了一個以「創傷與精神官能症」患者為對象、多重團體形式為主的治療體系，北市聯醫松德院區作為發展本計畫的安全基地。理論建構雖然還是從佛洛伊德「分析的金、暗示的銅」出發，但靈魂人物其實是兩位英國分析師——比昂和溫尼科特。作者消化他們的理論，再用自己的在地語言重新詮釋，依此來建構「起風了」團體的基調。
既然本書談團體，我不免要速寫一下松德這個團體的歷史故事。二十七年前，我有幸在台北市立療養院（松德院區的前身）接受住院醫師訓練，當年無論是急性病房、復健病房、精神官能症病房、酒癮病房等，都有每週進行的團體心理治療，會後討論由主治醫師指導，現在回想充滿感激；作者和劉佳昌醫師曾分別帶領我們這屆住院醫師的精神分析取向體驗性團體，都是艱辛但有收穫的旅程。後來作者和幾位院內前輩先後遠赴倫敦塔維斯托克中心（Tavistock Centre）進修，聽聞他們都曾參加一個為期四、五天的活動叫做「團體關係研討會」(Group Relations Conference)並深受震撼。後來當我跟隨他們的步伐前進塔維斯托克時，就鼓起勇氣報名參加此活動。那經驗著實無法形容，幾天之內在英語聽與說能力皆不足的情形下接續參與小團體和大團體，體會混亂、迷茫、不知所措、恨自己、氣別人，充滿無力感、無助感、無望感（詳見〈起風了六因子〉），依稀記得會議結束那天傍晚，瞬間覺得如釋重負。我相信作者透過「起風了」，企圖把這種源自英倫的團體學習概念，帶入松德的治療與訓練模式中，這是他回報松德這個大家庭的一個方式，一個恢弘龐大的禮物，讓松德除了是治療重大精神病和酒藥癮患者的堡壘外，也可以繼續吸引更多的精神官能症與心理創傷患者前來。
至於「團體關係研討會」的由來，則和比昂的二戰經驗有關，換句話說，這種團體形式源自於戰爭創傷的處理經驗。比昂1942年參與英軍「軍官揀選委員會」，他設計的「無領導者團體」被軍事史學家譽為「和倍力橋的發明同樣是贏得戰爭的關鍵因素」；之後比昂請調至他的老師兼長官里克曼（John Rickman）已先進駐，專門收治戰爭精神官能症的北場醫院（Northfield Hospital），這間戰時心理衛生責任醫院因難以管理而惡名昭彰，裡面雖有實際經歷戰鬥的戰爭精神官能症患者，但也混雜著我們今日所稱之人格障礙者，或不想作戰的詐病者，更多是無法適應軍中生活者，而那時還是精神藥物尚未發明的年代。在這個被形容為沮喪泥沼的荒涼之地，比昂開始進行團體的實驗。他觀察病房的混亂與無紀律，但不企圖中止它，反而刻意讓混亂持續，目的是讓集體的精神官能症得以顯現，藉此驅使住民自己想出控制的辦法。他堅持所有的人必須至少參加或組成一個團體，性質不拘。
一個月後，病房的氣氛已明顯不同，變得有建設性且生動。可惜的是，事先比昂未和醫院同事及軍方高層充分溝通，導致其他精神科醫師覺得被排除在外，感到被威脅，高層擔心此作法可能導致無政府狀態，結果是1943年「第一北場實
驗」僅維持短短六週即告終結。然而英軍團體革新的故事並非就此結束，將由福克斯（S.H. Foulkes）在1944年底展開「第二北場實驗」接續下去。
從「北場實驗」到「起風了」，精神分析工作者相信，人們嘴巴說的不如其行動來得真實。在意識層流轉的口語敘事，早已受防衛機轉左右及屏蔽，經驗上常常是治療中走不出來的死胡同。如果我們把佛洛伊德觀察到的口誤、移情、歇斯底里症狀，以及比昂觀察到的「基本假設團體」，都當作是敘事之外的某種行動，無疑地從行動中較可發現潛意識的蹤跡。
況且人的生活離不開團體，必須與人合作才能創造意義，情緒困難經常與人際困難連袂出現，我想團體研究的價值，正如同醫學上之活體內（in vivo）研究，個人的內在困難，將在團體的舞台上生動搬演，用作者的話來說就是：「尤其是團體裡，每個成員的內心戲就如同一個戲團的展現，每個成員都有自己專屬的戲團。」，眾多戲團之間又交融成團體的精神官能症，影響著團體的創意、活力與生產性。
作者提出六忍耐，可以說是把比昂強調的「負性能力」(negative capability)，用蘊含東方佛教文化的在地色彩重新描繪；至於無可了解丶無可確定、無可撫慰等三態度，我認為作者也是在闡述比昂探究心智的態度，左手努力建構，右手卻不忘解構，例如作者說：「任何指標就僅是可以有創意地活著並活下去的參考，並不是要依靠這些作為人生的目的，也許這些指標到最後，也都是可以拋棄的。」義大利分析師Antonino Ferro的話或許更激進：「我們所有人，不僅僅是新手分析師，都必須保護自己不受已知事物的禁錮，我們已經知道的一切都不應該再繼續成為我們的興趣所在。」
作者絞盡腦汁送的龐大禮物，是否未來必然可以在松德院區裡實現呢？如果「起風了」要與（殘酷刻薄的）外在現實接軌，就有太多細節仍待解決。我曾擔任松德院區精神官能症病房督導醫師長達六年半，當時也曾靈機一動，想著是否有成立精神官能症患者日間留院的可行性，但是，考量精神科日間留院的健保給付，一位患者全日參加僅700多元，半天僅300多元，絕對是不敷成本。此計畫所投入的專業人力質量也勢必驚人，所有團體帶領者除了團體事務本身外，團體帶領者之間需要建構相互討論的平台。如果設想得更細緻，我會期待每隔一段時間，例如每四週一次，能有位個案管理者，跟每位患者個別討論參與各團體的狀況和感受，來深化患者「從經驗中學習」的體會。尤有甚者，大台北工商社會步調快速，要患者在每週上班時間至少抽出一個半天來參加「起風了」，恐怕是一個不小的負擔。
作序之時，國內外正值武漢肺炎疫情加劇，保持社交距離是必要，室內群聚是禁忌，團體心理治療暫時變成一個不可能的選項。那麼，此刻閱讀這本書還有用處嗎？近幾年我常這麼想，作為一名以個別工作為主的精神分析取向心理治療師，最要緊的是培養出治療師的態度（attitude）或姿態（stance），這遠比理論、術語、期刊閱讀重要千萬倍。本書描繪的各種分析治療元素，特別是七夢思、三態度和六忍耐，對養成治療師的態度，肯定有直接的助益。
作者說「起風了」是把內心風暴的瘋狂逐漸轉化成微風的過程，非常詩意而貼切的比喻，象徵一種創傷的轉化，然而，治療師與團體成員要如何挺過摧枯拉朽的暴風巨浪，需要不少能耐，才有機會創造另一種風的線條；但這回是一群人一起向前走，有那麼一點軍中袍澤生死與共的味道，也像是疫情下使用「同島一命」這個戰地標語的心情。各位，你們準備好要來玩一場團體大夢了嗎？(許欣偉：晴天/向陽身心診所醫師，礫石歷時工作室心理治療師，輔大臨床心理系兼任講師）
